Psicoterapia Para o Povo: avaliação dos resultados

 

Maria Alice S. B. de Azevedo

UNESP - Universidade Estadual Paulista / Bauru, S.P.
(Brasil)

 

Resumo 

Visando oferecer psicoterapia gratuita à população menos favorecida economicamente, foi desenvolvido o presente trabalho no Centro de Psicologia Aplicada (CPA) da Universidade Estadual Paulista (UNESP), na cidade de Bauru, S.P./ Brasil, durante 2002 e 2003. Utilizando a Psicoterapia Dinâmica Breve, técnica focal, foi realizado um programa de intervenções breves para pessoas da comunidade e a avaliação do mesmo. Colaboraram 27 estagiários, alunos do Curso de Psicologia. Os pacientes eram da lista de espera do CPA. Objetivos: 1) Oferecer psicoterapia a adultos e adolescentes. 2) Avaliar os resultados obtidos. 3) Ensinar aos estagiários uma técnica psicoterapêutica pragmática e útil. Método: 1) Seleção dos pacientes. 2) Realização de 2 entrevistas clínicas iniciais. 3) Delimitação de um foco. 4) Vinte e três sessões individuais de psicoterapia. 5) Avaliações dos resultados: clínica, objetiva e subjetiva. Os resultados são apresentados e discutidos. Dos 36 pacientes atendidos, 31 completaram a psicoterapia. Os resultados foram altamente satisfatórios e mostram os benefícios de um programa planejado de intervenções breves para a comunidade.

Palavras-chaves: psicoterapia dinâmica breve; psicoterapia focal; psicoterapia.

 

Psychotherapy for the people: evaluation of the results

ABSTRACT

In order to provide free psychotherapy to economically less privileged people, the present work was carried out in the Center of Applied Psychology (CAP) of the São Paulo State University (UNESP), in Bauru city, S.P./ Brasil, during 2002 and 2003. Using Short-term Dynamic Psychotherapy, a focal technique, a programme of brief interventions for persons from the community was conducted and evaluated. Twenty-seven trainees, students of Psychology, collaborated. The patients were from the waiting list of CAP. Aims: 1) To offer psychotherapy to adults and adolescents. 2) To evaluate the results obtained. 3) To teach the trainees a pragmatic and useful psychotherapeutic technique. Methodology: 1) Selection of patients. 2) Two initial clinical interviews. 3) Delimitation of a focus. 4) Twenty-three one to one therapeutic sessions. 5) Evaluation of the results: clinical, objective and subjective. The results are presented and discussed. 31 of the 36 patients completed their psychotherapy. The results were highly satisfactory and show the benefits of a planned programme of brief interventions for the community.

Key-words: Short-term dynamic psychotherapy; focal psychotherapy; Psychotherapy.

 

1. INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a Psicoterapia Dinâmica Breve tem se consolidado como uma alternativa psicoterápica válida e eficaz para o tratamento psicológico de sujeitos com problemas psiconeuróticos, em vários contextos. Ela desenvolveu-se a partir dos esforços de vários psicanalistas, em diversos países, numa tentativa de possibilitar e tornar realidade o exercício da responsabilidade social da Psicanálise enquanto prática psicoterapêutica. Fundamentada no referencial teórico psicanalítico, essa abordagem psicoterápica pode ser considerada uma resposta aos apelos de Freud, que, em 1918, já se preocupava em estender os benefícios da terapia psicanalítica a camadas mais amplas da população e não somente a uma elite monetariamente privilegiada. Em congresso realizado em Budapest, em 1918, Freud propôs uma adaptação da técnica psicanalítica, fundindo o “puro ouro da análise” com o “cobre de outros métodos”, de modo a ser possível criar uma “psicoterapia para o povo”, a qual pudesse ser implementada em instituições públicas, que oferecessem tratamentos gratuitos à população, de modo a “socorrer homens que, do contrário, sucumbiriam ao alcoolismo, mulheres que correm o risco de sofrer um colapso sob o peso da miséria e crianças cuja única opção parece ser a delinqüência ou a neurose” (Freud, 1919).

A preocupação de se utilizar o enorme cabedal de conhecimentos já acumulados da Psicanálise de um modo mais pragmático e flexível, assim como a preocupação de encurtar o “interminável” tratamento psicanalítico, de modo mais consoante com os tempos atuais, resultaram no questionamento da utilização indiscriminada da técnica psicanalítica, de longo prazo, para todos os pacientes que procurassem tratamento psicanalítico; isso resultou no desenvolvimento da abordagem breve psicanalítica ou psicoterapia dinâmica breve.

Uma série de outras situações, mais recentes, também concorreu para o questionamento da técnica psicanalítica clássica, em termos de tempo, custo e viabilidade de aplicação em larga escala, resultando na elaboração e aprimoramento da metodologia de trabalho de uma abordagem mais flexível e adaptada à nossa atual realidade social.

Dentre essas situações podemos citar:

Os estudos pioneiros para o desenvolvimento de uma técnica breve de orientação psicanalítica ocorreram na década de 1940, com os trabalhos dos psicanalistas Alexander e French (1965), no Instituto de Psicanálise de Chicago, nos Estados Unidos da América do Norte. Ao longo das décadas, muitos estudiosos do assunto, em vários países, dedicaram-se ao desenvolvimento e aprimoramento de uma psicoterapia breve de orientação psicanalítica ou psicoterapia dinâmica breve, conhecida como “short-term dynamic psychotherapy” ou “brief dynamic psychotherapy” em inglês. Dentre os vários autores estrangeiros que se dedicaram ao estudo e aprimoramento dessa técnica destacam-se: Barten (1971); Bellak e Small (1980); Braier (1981); Davanloo (1980); Fiorini (1976); Gilliéron (1983); Kesselman (1972), Malan (1976,1979), entre outros. Dos autores brasileiros, que também vêm se dedicando ao estudo e divulgação da mesma, podemos citar Azevedo (1980,1983,1985,1988, 2004); Cunha e Azevedo (2001); Kahtuni (1996); Knobel (1986); Lemgruber (1984, 1995, 1997); Lovenkrom (1993); Segre (1997); Yoshida (1990), dentre outros.

Inspirada e embasada nos conhecimentos psicanalíticos, a psicoterapia dinâmica breve pode ser sucintamente conceituada e definida como “uma técnica psicoterápica ativa, de tempo e objetivos limitados, dentro de uma abordagem flexível e individualizada” (Azevedo, 2004).

Embora, atualmente, outras técnicas breves estejam sendo implementadas dentro de diferentes abordagens e referenciais teóricos, numa verdadeira explosão de técnicas breves, deseja-se ressaltar que a Psicoterapia Dinâmica Breve foi a primeira a ser desenvolvida e é a mais estudada e pesquisada de todas, sendo tema de muitos trabalhos científicos e livros em vários países. A sua aceitação e utilização entre os profissionais da área de saúde mental, tanto no exterior como no Brasil, enfrentou, inicialmente, muita resistência devido a idealização da terapia psicanalítica de longa duração. Porém, no momento, a psicoterapia breve está em evidência e a sua aceitação é grande. Ela tem sido abraçada por muitos profissionais como a alternativa psicoterápica mais viável para a expansão dos serviços psicoterapêuticos, segundo a filosofia do Movimento de Saúde Mental Comunitária de oferecer atendimento a todos os segmentos da comunidade. Numa época de rápidas e ágeis transformações sociais, culturais e tecnológicas, ela apresenta-se como uma modalidade de atendimento flexível e individualizada, adaptável às necessidades dos diferentes pacientes.

Pesquisas realizadas por vários estudiosos do assunto, com seguimento (follow up) de pacientes atendidos, assim como casos da casuística da própria autora, têm revelado a eficiência e potencialidade dessa técnica em produzir mudanças significativas e de longo alcance em diferentes pacientes, especialmente nas mãos de um terapeuta experiente e capacitado.

A autora, em sua prática clínica, como psicoterapeuta, docente universitária e supervisora de estágio, vem trabalhando com a mesma há anos, com resultados bastante satisfatórios. Desde 1992, vem conduzindo um trabalho de atendimento a pessoas da comunidade de Bauru e região (estado de São Paulo/ Brasil), no Centro de Psicologia Aplicada (CPA) da UNESP – Universidade Estadual Paulista. O CPA é uma instituição que oferece atendimento psicológico gratuito à população, possibilitando a integração do ensino, pesquisa e serviços de extensão à comunidade, ao mesmo tempo que propicia estágio curricular de formação na área clínica a alunos do 5º. ano do Curso de Psicologia da referida universidade. Paralelamente ao atendimento a sujeitos da comunidade, que não podem arcar com os custos de um tratamento particular, os alunos têm a oportunidade de aprender uma técnica útil e indispensável ao arsenal terapêutico do psicólogo que milita no atendimento à comunidade.

O presente trabalho apresenta os resultados do Projeto de Extensão desenvolvido pela autora, de março/2002 a dezembro/2003, no Centro de Psicologia Aplicada (CPA). Participaram, também, 27 estagiários* do Núcleo de Psicoterapia Breve, alunos do 5o. ano do Curso de Psicologia, sob a supervisão e orientação da autora. Foi elaborado um programa de psicoterapia breve, focal, de tempo e objetivos limitados, para pacientes da lista de espera do CPA. Cada paciente recebeu um total de 25 atendimentos individuais. Houve, também, a preocupação de avaliar os resultados e ganhos obtidos pelos sujeitos atendidos, conforme apresentado adiante, na metodologia do trabalho.


2. OBJETIVOS

A) Atender a comunidade necessitada de atendimento psicológico, oferecendo tratamento gratuito, planejado, de tempo e objetivos limitados, contribuindo para aliviar a lista de espera do CPA.

B) Propiciar aos estagiários a aprendizagem de uma técnica terapêutica pragmática de orientação psicanalítica, indispensável aos psicólogos que trabalham na área da saúde mental, no atendimento à comunidade.

C) Propiciar aos alunos a oportunidade de participarem, como terapeutas, de uma psicoterapia breve, com início, meio e fim, e de aprenderem a avaliar um processo terapêutico através de instrumentos clínicos previamente selecionados.


3. METODOLOGIA

O trabalho foi desenvolvido por etapas, durante 4 semestres letivos, durante o ano de 2002 e 2003. O trabalho foi iniciado em março/2002 e terminado em dezembro/2003. No início de cada semestre, com a participação dos estagiários, era realizada a triagem dos pacientes a serem atendidos pelos mesmos. Na ocasião, a supervisora também apresentava aos alunos o planejamento do trabalho:

- seleção dos pacientes e os critérios para a mesma;

O trabalho foi acompanhado pela supervisora através de supervisões semanais dos casos clínicos atendidos pelo grupo de estagiários de cada semestre.


    SUJEITOS SELECIONADOS

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DE PACIENTES

Foram selecionados indivíduos de 15 a 60 anos, da lista de espera do CPA, que apresentassem características de personalidade que lhes permitissem aproveitar a terapia breve que era oferecida. Para isso foram selecionados pacientes psiconeuróticos, que atendessem aos critérios de seleção adotados (Azevedo, 2004), ou seja, que apresentassem:

­­­­­­­­­­­­­­

.

- um problema central ou foco, passível de ser delimitado nas entrevistas iniciais


3.2. INSTRUMENTOS CLÍNICOS SELECIONADOS PARA AVALIAÇÃO DA TERAPIA

Foi empregado o seguinte protocolo para avaliação dos pacientes, antes e após o processo psicoterápico:

  1. Avaliação clínica: realizada em grupo, durante as supervisões com a docente e os estagiários, no final do atendimento de cada caso, contemplando a melhora ou não-melhora em relação ao início, considerando a mudança apresentada pelo paciente nos:


  1. Avaliação objetiva, através do Questionário de Saúde Geral; de autoria de Goldberg (1972), permite avaliar a melhora do paciente mediante a comparação dos resultados obtidos em aplicação antes e após o processo psicoterápico.


  1. Avaliação do próprio paciente, mediante o Questionário de Avaliação Subjetiva; de autoria de Azevedo (2004), permite captar a percepção e significado da terapia para o paciente ao término da mesma, possibilitando uma avaliação positiva ou negativa, segundo a pontuação atribuída pelo próprio sujeito à sua psicoterapia.


3.3. DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO

A) PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO

No início do atendimento, nas entrevistas iniciais, era explicado ao sujeito que o trabalho seria dentro de uma abordagem breve. A ele cabia aceitar ou não as condições oferecidas. Em caso positivo, ele assinava um Termo de Participação Consentida, dando permissão para que os dados do seu caso fossem utilizados para estudos e pesquisa, sendo-lhe asseguradadiscrição absoluta quanto a sua identidade.


Eram oferecidos 25 atendimentos individuais para cada sujeito, o que era comunicado no início do trabalho, na primeira entrevista, não havendo reposição de faltas dadas pelo paciente. O atendimento ocorria duas vezes por semana, com duração de 50 minutos cada sessão. Eram realizadas 2 entrevistas iniciais para coleta de informações e história de vida do sujeito (para se ter subsídios para entender o problema do paciente e planejar a terapia do mesmo) e 23 sessões de psicoterapia.


B) HIPÓTESES PSICODINÂMICAS

Com base no relato do paciente e sua história de vida atual e pregressa eram levantadas hipóteses psicodinâmicas que explicassem a dinâmica mental do sujeito, o que estava acontecendo com o mesmo, seus mecanismos de defesa, seus sintomas e problemas atuais.

 

C) DELIMITAÇÃO DE UM FOCO

Mediante as hipóteses psicodinâmicas levantadas, era delimitado um problema central ou foco para ser trabalhado durante a terapia breve. O foco é uma questão sine qua non numa terapia breve, circunscrevendo a área da psicopatologia do paciente que será trabalhada; é um dos fatores que concorrem para que o trabalho resulte breve.


 

4. RESULTADOS

Ao longo dos dois anos de trabalho, dentro do programa, foram atendidos 36 pacientes da lista de espera do CPA, consoante o planejamento inicial. Os resultados obtidos são apresentados nas tabelas 1, 2 e 3.

 






AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DOS CASOS (PACIENTES) ATENDIDOS












1o. Semestre





















Nº do caso Sexo Idade Est.Civ. Niv.Esc. Ocup.


Avaliações










QSG
QAS
CLÍNICA







I II Result. Result. Não M. M.Discr. M.Moder. M.Acent.
1 F 52 C 3ºg. c./p.g. Professora 32 24 M. Disc. Positivo


X
2 F 59 S 3º g. c. Professora 21 24 Não M. Positivo


X
3 F 23 S 2º g. c. Vendedora ****** ****** ****** ****** Abandono ****** *******
4 F 21 S 3º g. inc. Estudante ******* ******* ******* ******* Abandono ******* *******
5 F 23 S 3º g. inc. Secretária ******* ******* ****** ******* Abandono ****** ********
6 M 23 S 3º g. inc. Estudante 70 28 M. Ac. Positivo


X
7 F 17 S 2º g. inc. Estudante 53 2 M. Ac. Positivo


X
8 F 21 S 3º g. inc. Estudante 107 74 M. Disc. Positivo

X

































2o. Semestre





















9 F 22 S 2º g. c. Estudante 73 3 M. Ac. Positivo


X
10 F 24 S 2º g. c. Do lar 84 36 M. Mod. Positivo


X
11 M 25 S 3º g. inc. Estudante 37 39 Não M. Negativo


X
12 F 21 S 3º g. inc. Estudante 109 34 M.Ac. Positivo


X
13 F 20 S 3º g. inc. Estudante 17 18 Não M. Positivo


X
14 F 33 C 2º g. c. Do lar 91 56 M. Disc. Positivo

X
15 F 38 C 2º g. c. Do lar 81 73 Não M. Positivo


X
16 M 24 S 3º g. inc. Estudante 37 44 Não M. Positivo X




















LEGENDA






















Est. Civ. = Estado Civil



Av.: Avaliação


QSG = Questionário de Saúde Geral



Niv. Esc. = Nível de Escolaridade



Result.: Resultado


QAS = Questionário de Avaliação Subjetiva



Ocup. = Ocupação do Paciente



M.Disc.: Melhora Discreta







S = Solteiro



M. Mod.: Melhora Moderada







C = Casado



M. Ac.: Melhora Acentuada







F + Feminino



Não M. = Não Melhorado







M = Masculino



g.inc.: grau incompleto












g.c.: grau completo












p.g.: pós graduação







Dos 36 pacientes selecionados e atendidos, 31 completaram o processo terapêutico e 5 abandonaram a terapia. As tabelas mostram, também, as avaliações realizadas, com as pontuações obtidas, mediante os questionários, permitindo ver o número de pacientes considerados melhorados (melhora discreta, moderada, ou acentuada) ou não, assim como a avaliação subjetiva que cada um fez da sua terapia, considerando-a positiva ou negativa.


A tabela 3 apresenta uma síntese dos resultados obtidos. Para o cômputo final do número de pacientes considerados melhorados foram utilizadas apenas as categorias de melhora moderada e acentuada, com base nos instrumentos clínicos utilizados.

 



TABELA 3 - RESULTADOS FINAIS



















Síntese dos Resultados dos Pacientes Atendidos em 2002 e 2003










Período Nº Pc. Atend. Nº Casos Compl. Atend. Nº Aband.



Melhora









Av. Clínica


Q.S.G.

Q.A.S.




Não M. M. Disc. M. Mod. M. Ac. Não M. M. Disc. M. Mod. M. Ac. Av. Pos. Av. Neg.
1º Sem/02 8 5 3 0 0 1 4 1 2 0 2 5 0
2º Sem/02 8 8 0 1 0 1 6 4 1 2 1 7 1
1º Sem/03 12 10 2 0 0 3 7 4 3 3 1 10 0
2º Sem/03 8 8 0 1 2 1 4 4 0 0 4 8 0
TOTAL 36 31 5 2 2 6 21 12 6 4 9 30 1














Total e porcentagem de melhora 27(87,09%)
13(41,93%) 30(96,77%)





























































Legenda:









Nº Pc. Atend.: Número de Pacientes Atendidos





Não M.: Não Melhora





Nº Casos Compl. Atend.: Número de Casos que Completaram Atendimentos





M. Disc.: Melhora Discreta





Nº Aband.: Número de Abandonos





M. Mod.: Melhora Moderada





Av. Clínica: Avaliação Clínica





M. Ac.: Melhora Acentuada





Q.S.G.: Questionário de Saúde Geral





Av. Pos.: Avaliação Positiva





Q.A.S.: Questionário de Avaliação Subjetiva





Av. Neg.: Avaliação Negativa





Sem.: Semestre










 

 

5. DISCUSSÃO

Os resultados obtidos mostram a boa receptividade do programa pelos pacientes atendidos. O baixo índice de abandono da terapia por parte dos pacientes é um dos sinais disso. Dos 36 pacientes atendidos, 31 completaram o seu tratamento. O índice de abandono prematuro da terapia foi de 13,8%, o qual é inferior aos índices encontrados na literatura especializada internacional, sobre abandono prematuro de tratamentos médicos e psicoterápicos, que variam de 30 a 60%.

De acordo com a Avaliação Clínica, 27 pacientes foram considerados melhorados, com melhora “moderada” a “acentuada”; 2 tiveram melhora “discreta” e 2 não melhoraram. A porcentagem dos pacientes considerados melhorados foi de 87%, bastante alta; mas, resultados semelhantes podem ser encontrados em estudos com a técnica breve realizados por autores norte-americanos. Essa porcentagem foi maior do que a obtida com o Questionário de Saúde Geral, de 41,9%. De acordo com os resultados obtidos com este questionário, 19 dos 31 pacientes obtiveram melhoras de “discreta” a “acentuada” e 12 pacientes não obtiveram melhora. Uma explicação possível pode ser a aplicação repetida do questionário, no início e final do atendimento, que pode ter sido sentida como maçante, cansativa, em alguns casos, levando o sujeito a marcar rapidamente as respostas, na segunda aplicação, como um meio de fugir da tarefa, sem ler as questões com cuidado. Isso resultou em respostas incoerentes com o comportamento e melhora apresentados pelo mesmo paciente ao término da sua terapia e captadas na Avaliação Clínica, assim como expressas através da própria avaliação subjetiva positiva da sua terapia. Entretanto, se considerarmos que os estagiários eram terapeutas principiantes, essa taxa é muito significativa, uma vez que é similar a taxas de melhora na abordagem psicanalítica encontradas na literatura especializada em avaliação de psicoterapias.

O número de pacientes beneficiados, que avaliaram positivamente a sua terapia, é estimulante. Os dados obtidos com o Questionário de Avaliação Subjetiva indicam que 30 pacientes avaliaram positivamente a sua psicoterapia, com apenas um paciente apresentando avaliação negativa (vide tabela 3).

Por outro lado, os resultados são surpreendentes se considerarmos que os estagiários que colaboraram eram terapeutas principiantes, que estavam iniciando a sua formação e treinamento em psicoterapia e, em sua maioria, estavam atendendo um paciente pela primeira vez. Porém, o trabalho de supervisão, constante, atento e cuidadoso, pode explicar os resultados obtidos. A começar por uma adequada seleção inicial dos pacientes, de modo a selecionar os mais aptos e com melhores recursos egóicos para se beneficiarem de um trabalho breve. Além disso, o conhecimento fornecido pela supervisora e passado aos alunos, e a orientação constante dos mesmos, permitia corrigir e direcionar o atendimento ao longo do processo.

Foi constatado, também, que o entusiasmo da maioria dos estagiários influenciou positivamente o desenrolar do caso que estava atendendo. Este fenômeno foi registrado e comentado por Malan (1976) em seus estudos, por tê-lo observado em alguns de seus colaboradores, que também eram terapeutas principiantes. Ele denominou eros terapêutico essa disposição terapêutica contagiante, com repercussões positivas sobre o progresso do paciente e conseqüente resultado da terapia.


6. CONCLUSÕES

Os resultados obtidos mostram que, embora de tempo e objetivos limitados, a terapia breve beneficiou muitos dos pacientes atendidos , os quais, de outro modo, poderiam não ter recebido ajuda alguma.

O presente trabalho é apenas uma pequena amostra do que poderia ser feito em maior escala dentro de um programa planejado e supervisionado de atendimento à comunidade, em centros e instituições de atendimento psicológico à população, de modo a permitir que um maior número de pessoas necessitadas pudesse ter acesso e receber os benefícios de um tratamento psicoterápico gratuito.


7. AGRADECIMENTOS

A autora agradece a colaboração dos estagiários de Psicoterapia Breve de 2002 e 2003:

Adriana Louro, Adriano G. Reis, Ângela P.Barreiros, Aline P.Bonásio, Aline L.Pavan, Carina P.Piacentini, Carolina M.Talli, Deise R.Gomes, Elisângela S.L.Pichelli, Fernanda C.Manechini, Flávia S.Mattos, Janaína Correa, Júlia M.C.R.Loureiro, Katia Y.Matsumoto, Kathelyn K.Destro, Keila A.Bilatto, Lílian M.Macedo, Lívia K.Almeida, Luciana M.R.Ferreira, Luciana M.Garcia, Márcia H.Marsola, Milena Rodrigues, Nabil A.S.Ali, Rafael S.M.Silveira, Rosita B.Santos, Sheila M.Mazer,Vanessa I.Camargo.


8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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